I - Contextualizando a temática:
Atualmente, vários avanços tecnológicos têm sido observado no cuidado à criança cardiopata, garantindo não só a sua sobrevivência como também a qualidade de vida no futuro. Desta forma a preocupação com a manutenção de um acesso venoso seguro e que possibilite a implementação da terapêutica com o mínimo de exposição da criança a dor e ao estresse já é considerada pelos profissionais como imprescindível. No campo da terapia infusional, é crescente a utilização do cateter venoso central de inserção periférica (PICC) ou cateter epicutâneo vem apresentando-se como alternativa cada vez mais adotada em nosso meio para manutenção de acesso venoso profundo e prolongado nos recém nascidos de alto risco1 .
O primeiro PICC surgiu em 1926, descoberto pelo médico alemão Forssmann, que passou um cateter uretral através da veia antecubital esquerda e confirmou sua localização do lado direito do coração através de radiografia 2. Schüller,et al 2, descreveram que durante o início da década de cinqüenta, foi reconhecido que a infusão de fluidos endovenosos diretamente na veia cava tinha melhor resultado que por via periférica. Posteriormente, vários estudos identificaram que o cateter com a localização no sistema vascular central era a melhor opção para fazer medidas de pressão venosa central.
Os PICCs ganharam atenção em 1980, após a introdução do cateter de silicone em 1962. Vários fatores contribuíram para a nova popularidade: tecnologia avançada provida de segurança, métodos menos traumáticos de inserção de cateteres e os materiais utilizados melhores tolerados pelo sistema periférico, além de redução de custos na terapia de infusão e menor tempo de assistência de enfermagem.
A inserção do PICC tornou-se um método seguro para a administração de quimioterápicos, sendo minimizadas as complicações decorrentes deste dispositivo em relação aos cateteres venosos inseridos centralmente³.
Somente no final da década de 90 é que o Brasil passa a utilizar esta nova tecnologia 3.
A inserção do PICC faz parte da rotina do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras (INCL), devido ao baixo índice de complicações quando comparado com os outros tipos de acessos venosos centrais, de acordo com o relatório anual dos índices de infecção fornecido pela Comissão de Controle e Infecção Hospitalar do INCL4 e o GUIDILINE pediatrics5. Nos últimos anos o número de recém nascidos gravemente enfermos e prematuros de baixo peso com idade gestacional cada vez menor está
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aumentando. Estes dependerão, em muitas vezes, dos cuidados relacionados com o acesso venoso que permita manter o tratamento durante o tempo prolongado de internação.
Dessa maneira, como enfermeiras, muito nos inquietava visualisar o comportamento de dor em decorrência de punções de repetição, pois, se por um lado, a punção venosa e a infusão de líquidos específicos eram imperiosas; por outro lado, a dor no momento da punção e as iatrogenias decorrentes da demanda do procedimento e sua manutenção, causavam desconfortos e alterações de ordem sensorial, emocional, física e psíquica.
De acordo com Rodrigues1 a terapia intravenosa nos recém nascidos de alto risco em especial dos bebês prematuros é um dos múltiplos desafios enfrentados pela equipe de saúde para garantir a sobrevida e a qualidade da asssitência á essa clientela tão especial.
Na neonatologia, devido á instabilidade clínico nutricional do recém-nascido de risco e também por sua fragilidade capilar, às vezes é necessário várias tentativas de punção venosa periférica com pouco ou nenhum sucesso. Portanto, é válida toda iniciativa que privilegie uma ação concreta nessa esfera, como é o caso do cateter epicutâneo.
A experiência do enfermeiro com a punção venosa periférica confere habilidade psicomotora que legitima esta prática como um procedimento realizado majoritariamente por ele. Em alguns momentos do processo terapêutico, a criança dispõe de melhores condições de visibilidade e integridade da rede venosa, portanto o PICC poderia amenizar sua dor, sofrimento, e aumentar as chances de recuperação, reduzindo o tempo de internação e o custo hospitalar. Nesse sentido, recortamos como objeto de estudo o uso do cateter epicutâneo no pré- operatório cardíaco de lactentes do Instituto Nacional de Cardiologia – Laranjeiras.
Justificativa do Estudo:
Durante a nossa prática profissional, podemos observar que os lactentes, em especial os recém-nascidos, são vulneráveis hemodinâmicamente aos desequilíbrios hidroeletrolíticos. Portanto, a monitorização da reposição hídrica é mais restrita que nos adultos. Neste sentido, um dos maiores desafios para o sucesso da terapêutica implementada, nos lactentes em estado crítico, é a manutenção de uma via de acesso venoso seguro, contribuindo assim para o restabelecimento das condições clínicas e físicas ainda na pré-operatório de cirurgia cardíaca e manutenção no período pós- operatório até o término da terapêutica intravenosa.
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No Pós- Operatório Infantil (POI) de Cirurgia Cardíaca do Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras- INCL , tem-se a experiência de utilização do PICC nos lactentes internados, sendo este dispositivo inserido precocemente no pré- operatório e mantido durante todo o período de tratamento endovenoso. O presente estudo encontra-se justificado, tendo em vista os dados de diversos estudos sobre infecção relacionada a cateteres como Diener6 que conclui ser a bacteremia uma complicação importante do cateterismo venoso central em terapia intensiva sendo o principal vilão estafilococos coagualase-negativa; Lópes 7 observou os índices de infecção relacionados ao cateter epicutâneo sendo baixa a incidência de bacteremia, e, concordando com Lopes8 que estudou sobre as vantagens do uso do cateter epicutâneo onde mostra uma diminuição do número de infecções, reduzindo consideravelmente a exposição das crianças ao alto risco de infiltrações, extravasamentos, necrose tecidual e flebite química. Evitando também, a utilização de dissecções venosas e cateterismo umbilical.
Devido ao exposto, decidimos descrever a experiência vivenciada pelas autoras no POI do INCL e assim formulamos alguns questionamentos que servirão como fios condutores para nortear o desenvolvimento deste estudo, a saber:
- •
- De que forma o cateter epicutâneo inserido no pré-operatório de cirurgia cardíaca poderá trazer benefícios para os lactentes instáveis hemodinâmicamente durante a terapia endovenosa;
- •
- Que critérios adotam para indicar, implantar, manter e suspender o PICC.
- O caminho a ser percorrido a partir do objeto de estudo se apoiará nos seguintes objetivos assim formulados:
- •
- Demonstrar os benefícios do uso do cateter epicutâneo no pré-operatório de cirurgia cardíaca de lactentes instáveis hemodinâmicamente;
- •
- Avaliar os cateteres instalados quanto ao seu tempo de permanência.
RELEVÂNCIA DO ESTUDO
Diante desta realidade, o presente estudo justifica-se por ser de importância singular, para o Hospital, á medida que subsidiará outros estudos na mesma temática e fornecerá literatura a respeito de experiência com o PICC que ainda é escassa no Brasil.
Bonassa9 afirma que um dos objetivos do uso de cateteres venosos de longa permanência é “diminuir ou eliminar os traumas relacionados com a punção venosa, quer
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sejam os psicológicos ou os físicos relacionados com o caráter irritante e ou vesicante (...)”.
Concordando com Cury3 que descreve em sua tese sobre a administração de agentes antineoplásicos visando o início do tratamento com um cateter PICC precocemente para que seja preservada a rede venosa periférica e ao mesmo tempo seja garantido um acesso venoso seguro e confiável, acreditamos que os recém-nascidos cardiopatas que serão submetidos á cirurgia e apresentam-se instáveis hemodinâmicamente necessitando de uso de drogas vasoativas e medicamentos irritantes e vesicantes por tempo prolongado, também tenham garantido a inserção precoce do cateter PICC a fim de que se mantenham a integridade venosa deste recém-nascido evitando exposição à dor, o uso de dissecções venosas, cateterização umbilical e a punção profunda. Desta forma possui importante contribuição para assistência e pesquisa.
2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
2.1- O que é cateter central de inserção periférica?
Phillips10 define o PICC como cateter venoso central longo, confeccionado em material macio e flexível (silicone ou poliuretano) inserido através de uma veia periférica e posicionado no sistema venoso central.
A National Association of Vascular Access Network11 define o PICC como um cateter inserido num vaso periférico e levado até a veia cava superior (na junção da veia cava superior com o átrio direito) ou inferior, no caso da punção dos vasos periféricos dos membros inferiores em recém-nascidos e crianças.
2.2- A Unidade Tratamento Intensivo na Pediatria
Na unidade de tratamento intensivo, as crianças apresentam-se em estado crítico, necessitando de intervenções imediatas e prolongadas como, por exemplo, uso de NPT, de drogas inotrópicas, e de controle hidroeletrolítico.
A criança crítica é definida por Wong12 como aquela que, independentemente de sua idade gestacional ou peso ao nascer, tem maior chance de adoecer ou falecer devido as condições e circunstâncias que alteram o curso normal dos eventos associados com o nascimento, o crescimento e desenvolvimento humano a partir do momento de viabilidade até 28 dias após o nascimento, e inclui ameaças á saúde e a vida durante os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal.
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A criança em estado crítico ao ser admitida na UTI sofre uma avaliação sistemática de todos os órgãos e sistemas, incluindo a necessidade de um acesso venoso duradouro, que permita a infusão de fluxos maiores e constantes de líquidos, como é o caso da nutrição parenteral total (NPT) de alta osmolaridade, aminas (dopamina e dobutamina), hidratação venosa (HV), com alta taxa de infusão de glicose (TIG) e fármacos variados que apresentam em sua composição, propriedades irritantes para a camada íntima da veia. Em alguns casos leva a iatrogenias como flebite, edema vasoespasmo, punção venosa de repetição e infiltração local13.
13O tratamento de criança em estado critico com frequência impõe experiências dolorosas e assustadoras como as decorrentes dos procedimentos invasivos (punções, injeções, sondagens e infusões entre outros). O manuseio excessivo de crianças em estado crítico na UTIn (unidade de tratamento intensivo neonatal) geralmente decorre, em grande parte, da implantação e manutenção de acesso venoso, os quais determinam alterações de comportamento como irritabilidade, estresse emocional e físico. Sant`Ana14 afirma que a manipulação excessiva da criança crítica pode causar graves seqüelas, dificultando o seu desenvolvimento global e deixando marcas profundas na formação social da mente dessas crianças.
Segundo Gramellas e Cunningham apud Sant`ana14, a criança crítica tem grande possibilidade de disfunção cerebral mínima, incluindo desordem da linguagem, problemas de percepção visual, déficit de atenção e dificuldade de aprendizado.
Chaud et al15 relatam que a Sociedade Internacional para Estudo da Dor, em 1986, conceituou dor como:
“ uma experiência sensorial e emocional desagradável que é
associada a lesões reais ou potenciais ou descritas em
termo de tais lesões. A dor é sempre subjetiva e cada
indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas
experiências traumáticas”.
Em contrapartida, o ato da admissão da criança em estado crítico em uma unidade hospitalar representa o rompimento do padrão de vida dos pais, gerando situações de crise.
Cunha16 destaca as dificuldades de adaptação dos pais no cenário hospitalar- unidade neonatal e pediátrica- devido em grande parte à resistência dos profissionais em interagir com os familiares, e estes por sua vez tornam-se desejosos e temerosos em permanecer no ambiente hospitalar, sem falar do arsenal tecnológico que se apresenta
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como um “ bicho de sete cabeças”. Tudo isso reforça a insegurança dos pais e sua exclusão da fase primordial da internação que é o processo terapêutico.
SANTOS13 discorre que trata-se de apenas um dos diversos fatores que tornam os pais ansiosos e temerosos. Acredita existir muitas causas para tal comportamento, como, por exemplo a implementação de procedimentos dolorosos, a insegurança em confiar a vida de seus filhos nas mãos de pessoas até então nunca vistas, sem nenhum vínculo afetivo ou de confiança. A idéia do retorno para casa sem o filho, a posição dos profissionais em se colocar como donos da verdade, diante do berço da criança e dizer aos pais: “ não mexe nela (a criança) porque ela acabou de dormir.” Mesmo sabendo que o toque dos pais supera qualquer terapêutica por eles implementada, opta por uma abordagem familiar paradoxal, pois, ao tentar proteger a criança, o faz de forma impessoal, assexuada e fria, o que acentua a distância entre ambos.
A não interação dos pais com a equipe, sobretudo de enfermagem, que é a que mais interage diretamente com a criança, aliada à grande tecnologia de ponta, podem determinar a não adesão dos pais ao tratamento da criança, dificultando, certamente, efetiva recuperação de seus filhos.
Quando os pais são atendidos em suas necessidades de forma adequada participam efetivamente nos cuidados de seus filhos hospitalizados beneficiando tanto a criança quanto a família13. Entretanto, percebemos que mesmo os pais que foram devidamente orientados, no momento da internação ou nas etapas subseqüentes, demonstram temor, ansiedade e nervosismo. Em sua maioria isto era observado quando informávamos a necessidade de um procedimento invasivo como a punção venosa periférica, por exemplo, seja com cateteres agulhados; cateteres sobre agulha6 ou cateter epicutâneo ou umbilical.
Acreditamos que a analogia que os pais fazem entre o procedimento invasivo e a dor, somada ao choro da criança, talvez seja a explicação para determinado comportamento.
Contudo, alguns autores, como Porter Inguisburg apud Santos17, estimam que cada criança e RN de risco em UTIn chega ser manipulado em média 132 vezes ao dia, e certamente parte dessa manipulação excessiva decorre da punção venosa periférica que há algum tempo é considerada difícil e perigosa.
6 cateteres agulhados ou cateteres com asa- comercialmente conhecido como Scalp; cateteres sobre agulha consiste de uma agulha-guia introduzido em um cateter, comercialmente conhecido como jelco; cateter epicutâneo-ou PICC destinado ao acesso da circulação central sem utilizar a técnica de Seldinger, de guia por agulha através da pele (epiderme). Philips(2000).
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Portanto ao utilizar o cateter PICC, teremos a praticidade na punção venosa periférica duradoura entre crianças, desde o nascimento até a adolescência, pois evita iatrogenias e traz vantagens por garantir o acesso aos vasos de grosso calibre via periférica, permitindo que a criança livre-se de um procedimento cirúrgico (venodissecção) e todas as implicações que dele decorre.
A admissão da criança crítica na UTIn e pediátrica é um dos momentos que impõe grandes desafios para a equipe de enfermagem. Nesse contexto, o enfermeiro ou a enfermeira pediatra desempenham uma assistência globalizada, integralizada e individualizada à criança, iniciando com uma avaliação sistemática em virtude das diversas alterações clínicas que podem ocorrer no período de hospitalização.
A atuação da enfermeira pediatra na unidade de tratamento intensivo neoanatal e pediátrico tem como principal finalidade a preservação da vida e a oferta de uma assistência de enfermagem de qualidade à criança gravemente enferma. Concordamos com Piva, Cravalho e Garcia18 quando afirmam que isto requer, por parte de quem cuida, senso de prioridade, senso ético e moral, liderança, interação com a criança, capacitação técnica e busca de novos conhecimentos.
Para Fanaroff e Martin in: Santos13 uma das principais complicações que acometem o Rn prematuro é a diminuição de reservas de energia e aumento das necessidades metabólicas, comparadas com aquelas crianças nascidas a termo e com peso dentro da média, o PICC demanda um menor esforço metabólico, pois submete a criança a um menor número de punção e confere mais conforto na manutenção do acesso venoso.
Segundo Philips10, o corpo do bebê prematuro é constituído de aproximadamente 90% de água; do Rn, 70 a 80%; e do adulto, aproximadamente 60%. Os bebês têm proporcionalmente mais água no espaço extracelular que os adultos. Portanto, qualquer diminuição na reserva de água pode levar à desidratação. Conforme a proporção do volume de líquido extracelular vai crescendo, diminui o volume intracelular. Os bebês, então, são mais vulneráveis ao déficit de volume de líquido por ingerirem e eliminarem um volume diário de água e eletrólitos produzirá diminuição dessas reservas no bebê. Outras condições clínicas como anomalias congênitas, erro inato do metabolismo, cardiopatias, alterações térmicas, cirurgias de grande porte, etc. também influem na demanda metabólica. Conseqüentemente, o uso do PICC em crianças críticas, com base em uma razão científica
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lógica contribui com a recuperação eletrolítica, além de preservar a integridade dos vasos, aumentando as chances de eficácia dos processos terapêuticos.
A avaliação física no momento da admissão de uma criança deve considerar a prematuridade, o estado catabólico da doença, a hipotermia, a hipetermia, a alcalose ou acidose respiratória ou metabólica e outras alterações metabólicas. Portanto, torna-se imperativo, nesses casos, a inserção de dispositivos venosos que promovam o restabelecimento das condições clínicas. O enfermeiro ou a enfermeira como responsável pela implementação da terapia intravenosa deve deter conhecimentos acerca dessas complicações a fim de realizar uma assistência direcionada e eficaz.
Na última década, tem-se observado um crescente número de tratamentos e procedimentos que utilizam acessos vasculares na administração intravenosa de soluções e drogas. Essa via, segundo Piva, Cravalho e Garcia 18, tem substituído quase que por completo as outras vias de administração terapêutica, provavelmente devido a superação dos riscos na relação custo-benefício.
Concordando com Bolick19 a qualidade de vida dos recém- nascidos em estado crítico deve ser levada em consideração, quando prestamos assistência a eles. Dessa maneira, a equipe multiprofissional desvalorizar a utilização de meios que promovam uma assistência adequada e menos agressiva.
A implementação da assistência a essas crianças inicia-se com a observação da criança em repouso, como um todo, ou avaliação geral, para depois prosseguir com uma avaliação específica de cada sistema, conforme nos alerta Wong12.
A prática segura e consciente do enfermeiro ou enfermeira no cenário da unidade de tratamento intensivo que assiste/cuida da criança em estado crítico requer domínio de habilidades cognitivas e psicomotoras na avaliação tegumentar para precisar com autonomia a indicação, implantação e manutenção do cateter epicutâneo ou PICC, de forma duradoura. Ao nosso ver, possuir esses conhecimentos confere autonomia profissional ao enfermeiro e enfermeira que vai além de seu preparo técnico.
A eficácia e praticidade dos Cateteres de Silicone e Poliuretano inseridos perifericamente (PICC) vai depender de uma avaliação criteriosa e consciente da rede venosa da criança crítica no momento da admissão, fundamentando sua indicação nas necessidades clínico-nutricional que apresenta.
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2.3- Cardiopatias Congênitas
O desenvolvimento embrionário do coração ocorre por volta do décimo oitavo dia após a concepção e está completo ao redor do quadragésimo dia, quando o embrião tem aproximadamente um centímetro e meio de comprimento. O aparecimento das cardiopatias congênitas pode ocorrer nesse estágio20.
A incidência de doença cardíaca congênita tem sido estimada em cerca de 7,5 por 1.000 nascidos vivos. Considerando somente os bebês bastante doentes para necessitar de cateterização ou cirurgia cardíaca ou aqueles que morreram de doença cardíaca, há aproximadamente 2,7 doentes cardíacos por 1.000 nascimentos 21.
A etiologia das cardiopatias pode estar relacionada a fatores múltiplos herdados e a fatores ambientais, bem como pode estar associada a certas síndromes. Aproximadamente 8 a 13% das crianças com anormalidades cardíacas têm síndromes hereditárias associadas a anormalidades cardiovasculares, 13% têm síndromes cromossomiais associadas com malformação cardiovascular. Associação de síndrome de Down e anormalidades cardíacas, especialmente defeito de fechamento, é comum. A identificação clínica de uma síndrome associada a doença cardíaca congênita deve motivar uma motivação para possíveis defeitos associados 21.
Algumas cardiopatias requerem intervenções imediatas, nas primeiras horas após o nascimento, enquanto outros defeitos requerem intervenções em algumas semanas e meses. As cardiopatias dependentes do ducto arterioso patente muitas vezes não são detectadas logo após o nascimento, isso, em parte, porque o ducto arterioso mantém-se patente nas primeiras horas e até dias após o nascimento em alguns casos, permitindo que ocorra oxigenação em certo grau de normalidade. Uma vez que o ducto começa a se fechar, esse coração comprometido não tem habilidade de manter sua função adequadamente, desencadeando os primeiros sintomas da insuficiência cardíaca congestiva, comum nessas anomalias de detecção mais tardia 20.
As cardiopatias congênitas são classificadas como cianóticas e acianóticas. As primeiras são caracterizadas por uma interferência no fluxo sangüíneo através dos pulmões, provocando uma diminuição na saturação de oxigênio da hemoglobina circulante, devido a uma circulação ineficiente de sangue que passa pelos pulmões para ser oxigenado, levando a uma cianose generalizada. As cardiopatias acianóticas são mais comuns que as cianóticas. Nelas, o fluxo de sangue oxigenado é enviado para a circulação sistêmica
11
através do shunt que ocorre do lado de maior pressão, que é o lado do coração esquerdo, para o de pressão mais baixa, que é o coração direito 2O.
De acordo com Evora et al22, as cardiopatias cianóticas englobam as seguintes patologias: tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, anomalia de Ebstein, transposição dos grandes vasos, drenagem venosa anômala pulmonar total, dupla via de saída de ventrículo direito, tronco arterioso comum e síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico, enquanto as acianóticas correspondem ao seguinte grupo: persistência de canal arterial, comunicação interatrial, persistência de canal atrioventricular, comunicação interventricular, comunicação entre ventrículo esquerdo e átrio direito, comunicação interventricular e insuficiência aórtica, estenose aórtica, coarctação da aorta, e estenose pulmonar.
III- METODOLOGIA
O presente estudo tem por finalidade avaliar o uso do cateter epicutâneo no pré- operatório cardíaco do serviço de neonatologia do Instituto Nacional de Cardiologia – Laranjeiras.
Segundo Cury:
Hoje cada vez mais, se firma a figura do enfermeiro como um profissional capacitado para indicar o melhor acesso venoso para o cliente, baseado em seus conhecimentos técnico-científicos relacionados aos dispositivos, tipo de tratamento prescrito e condições de abordagem do cliente, além de sua prática diária3.
Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo dirigido a expressar as características mais importantes do procedimento e a técnica do cateter epicutâneo numa amostra de 11 lactentes. Os dados foram coletados através de protocolo de acompanhamento dos lactentes que utilizam o cateter PICC já existente no setor, no período de maio a junho de 2006. Os métodos utilizados foram a observação documental e dirigida. Considerou-se para o estudo os seguintes dados do protocolo: idade, permanência do cateter, tempo de internação do recém-nascido no serviço, motivo da indicação, local de inserção, complicações associadas ao cateter e motivo de retirada.
No método do estudo descritivo a finalidade é observar, descrever e documentar os aspectos da situação. É importante "identificar a população alvo e determinar o procedimento de amostragem. A amostra deve representar adequadamente a população alvo." 23, 24.
12
Os estudos retrospectivos são investigações ex posto facto nas quais um fenômeno observado é vinculado ao fenômeno ocorrido no passado. No estudo retrospectivo, o investigador concentra-se em um resultado que ocorre na atualidade e depois tenta estabelecer os fatores antecedentes que tenham sido a sua causa 23.
O cenário do estudo foi o pós-operatório de cirurgia cardíaca infantil do Instituto Nacional de Cardiologia - Laranjeiras sito no município do Rio de Janeiro. Neste cenário os lactentes instáveis hemodinâmicamente internam ainda no período pré-operatório para adquirir estabilidade e viabilidade. Na maioria das vezes são dependentes de aminas vasoativas, antibióticos, enfim drogas irritantes e vasoativas que causam danos se forem administradas numa rede vascular periférica.
Lançamos mão do método de Vancouver para referenciar o texto e as normas da ABNT para listar as referências bibliográficas visando tornar a leitura mais didática.
Os sujeitos do estudo foram todos os lactentes que internaram no setor, no período em que foi determinado para a coleta de dados. Se utilizou amostra do tipo intencional tomando como parte os 11 lactentes que realizaram a abordagem técnica venosa mediante o uso do cateter epicutâneo. Exclui-se aqueles que apresentaram outro tipo de cateterização como o cateter umbilical, acesso direto as veias femoral, jugular interna ou sobclávia e mediante dissecção venosa.
Foi utilizado um protocolo de inserção, manutenção e retirada do cateter já existente no setor que possui a finalidade de documentar, acompanhar e avaliar todos os cateteres PICC introduzidos no cenário, contudo, para contemplar os objetivos propostos lançamos mão apenas de alguns itens constantes no mesmo.
Os dados foram coletados pelos autores, após aprovação do CEP e assinatura do termo de conhecimento livre e esclarecido (TCLE), obedecendo a resolução CNS 196/96, durante o decorrer das atividades práticas de 40h semanais do referido hospital no período previamente marcado no cronograma pré-estabelecido.
Para a organização e análise dos dados faremos uma descrição dos dados que serão obtidos a partir do protocolo como a inserção, a manutenção e a retirada do cateter PICC.
Após a distribuição dos dados , discutiremos, utilizando a revisão bibliográfica, permitindo, desse modo, fortalecer a análise dos dados obtidos.
Os princípios éticos envolvidos na pesquisa seguem o disposto na Resolução no. 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos que consiste em consentimento livre e esclarecido dos sujeitos
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da pesquisa devendo-se garantir o sigilo que assegura a identidade, privacidade e liberdade quanto a sua participação na pesquisa, bem como a autorização prévia por parte dos dirigentes da instituição a qual comporta o setor cenário do estudo.
IV- ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os dados obtidos foram analisados retrospectivamente, através de coleta de prontuário e protocolo de manutenção do PICC em 11 lactentes que fizeram uso do PICC. 4,44,64,855,25,45,65,866,21 a 67 a 122 a 56 a 10 IDADE,PESO Seqüência1
Gráfico-1- Peso (kg) e Idade (meses)
De acordo com o gráfico o peso dos lactentes variou de 2kg à 10kg, com a notável significância no intervalo de 2- 5kg . Em contrapartida, a idade variou entre 1 a 12 meses com a maioria (6 clientes) entre a faixa etária de 7 a 12 meses. Ao compararmos os dados de peso e idade, evidencia-se o baixo peso dos lactentes cardiopatas que é característico da patologia que compromete o crescimento estato- ponderal, a oxigenação, levando ao quadro de cianose extrema e instabilidade hemodinâmica, ocorrendo aumento do gasto energético provocado pela alteração metabólica decorrente das cardiopatias14. Este fato, traduz a dificuldade de acesso ao leito vascular venoso desses lactentes gerando gasto energético excessivo com a dor e o stress do procedimento. Somando a estes fatores à necessidade do uso de drogas hiperosmalares, irritantes e vesicantes indicamos precocemente um acesso venoso seguro e de longa permanência, visando garantir o sucesso da terapêutica endovenosa e, minimizando os procedimentos dolorosos melhorando a assistência prestada, mostrando vantagens a curto e longo prazo.
14
Sexo27%73%FM
Gráfico 2- Sexo dos lactentes
O gráfico nos mostra que dos 11 lactentes pertencentes ao estudo 73% são pertencentes ao sexo masculino e 27% pertencentes ao sexo feminino.Este dado vai de encontro ao que diz 14 onde o índice de cardiopatias congênitas é maior no sexo masculino. Tempo de permanência1420131316415015132001020301357911Dias decateter = 143
Gráfico 3- Tempo de Permanência do Cateter
De acordo com o gráfico três o somatório total de permanência do cateter foi de 143 dias. O tempo de permanência do cateter variou de forma significativa com o mínimo de 0 e máximo de 20 dias. Ressalta-se que o cateter com 0 dias permaneceu no lactente por 2 horas sendo retirado devido à rompimento do mesmo, salientamos que neste momenda realização desta pesquisa o setor cenário do estudo estava recebendo novos funcionários advindos de concurso e os mesmos ainda não tinham sido treinados. Destaca-se o tempo de permanência medial foi de 13 dias. A variação deste tempo de permanência está diretamente relacionada com o período em que os lactentes estão em uso de terapia endovenosa pelo quadro de instabilidade, com a retirada do cateter logo que se alcança a estabilidade hemodinâmica, desta forma obtemos baixos índices de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter PICC(CCIH- INCL).
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Média = 25,81142515187521535421420204060801357911Média =25,81
Gráfico 4- Tempo de Internação
Conforme evidencia o gráfico 4 a média de permanência do lactente na unidade POI foi de 25,8 dias com o mínimo de 1 dia e máximo de 75 dias. Embora os lactentes tenham permanecido internados 75 dias observa-se que o tempo máximo da permanência do cateter PICC foi de 20 dias. Para o enfermeiro, ainda é um desafio indicar precocemente a inserção de um cateter num lactente que se apresenta, inicialmente cianótico, taquicárdico, taquipneico, mal distribuído com edema generalisado, apresentando efeitos adversos devido ao uso de corticóides, prostaglandinas ( para manter o canal arterial patente, minimizando a clínica) dentre outros levando ao quadro de instabilidade hemodinâmica severa e somando a isso à perfusão tissular prejudicada formando um leito vascular débil. Neste momento, o acesso venoso seguro se faz necessário a fim de que seja implementado a terapêutica indicada, tendo em vista que os índices de complicações associadas ao acesso venoso central, a cateterização umbilical e a dissecções venosas são maiores que os do cateter epicutâneo 1. No POI , insere-se o cateter epicutâneo no pre´-operatório cardíaco e este permanece no período trans e pós- operatório sendo que , no centro cirúrgico punciona-se um acesso central. Logo que o lactente retorna do centro cirúrgico, o acesso venoso central é retirado e se mantém o cateter epicutâneo até que não seja necessária terapia intravenosa. Indicação48%13%35%4%atbnptdrogasvasoativaspre-op
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Gráfico 5- Motivo da indicação do cateter epicutâneo
O gráfico 5 nos mostra que em 48% dos cateteres puncionados o motivo foi a antibioticoterapia prolongada , em 35% foi o uso de aminas vasoativas, em 13% foi a infusão de NPT e em apenas 4% foi o pré- operatório de cirurgia cardíaca. Cabe ressaltar que todos os lactentes envolvidos no estudo se encontravam em pré- operatório de cirurgia cardíaca, no entanto apareceu no estudo a indicação principal reservando 4% com indicação somente de ser pré- operatório. Diante disto, podemos observar que ainda é um limite existente a indicação do PICC somente pelo fato de se encontrar em pré- operatório de cirurgia cardíaca, é preciso associar a indicação a outros fatores como os mencionados nos resultados. Contudo neste trabalho, a indicação para o uso do cateter epicutâneo foi correta com a literatura, não se deve fazer o uso indevido do cateter pois mesmo que se trate de uma via de fácil acesso, é um procedimento invasivo e pode ser uma porta de entrada microorganismos, além disso, trata-se de um artigo caro no mercado. VJD37%VJE27%MSD36%VJDVJEMSD
Gráfico 6- Local de inserção do cateter epicutâneo
Os locais de inserção do cateter epicutâneo mais freqüentes foram VJD com 37%, a VJE com 27% e o MSD com 36%. De acordo com RODRIGUES1 as veias mais utilizadas são as do braço (basílica e cefálica), as do ante-braço (braquial mediana e cubital mediana) ou suas ramificações que podem ou não progredir. Em neonatologia e pediatria pode-se utilizar a veia femural, temporal e auricular. Em nossa prática optamos sempre pelas veias do membro superior direito, visto ser anatomicamente mais próxima de veia cava, onde deve estar localizado a ponta do cateter.
,
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Complicações9%91%brad + dim.Sat02semcomplicações
Gráfico 7- Complicações associadas à inserção do cateter epicutâneo
O gráfico 7 infere que no decorrer do estudo, em 91% dos casos não houve complicações e em apenas 9% dos casos houve complicações, dentre elas a bradiarritmia e a diminuição da saturação. Este vem de acordo com a literatura que mostra o baixo índice de complicações na inserção do cateter epicutâneo, se comparado com outros dispositivos de acesso venoso central7. Motivo da retiradafim de tto37%extrusão9%obstrução27%transferencia18%quebra9%
Gráfico 8- Motivo de retirada
O gráfico 8 traduz que o motivo de retirada do cateter epicutâneo na maioria dos casos estudados foi o fim do tratamento o que aconteceu em 37% dos lactentes. Outros motivos também se destacaram como a obstrução em 27% dos casos, a transferência para outro hospital em 18% e em menor amplitude a quebra com 95 dos lactentes.
V- CONCLUSÃO
A terapia intravenosa nos lactentes portadores de cardiopatias congênitas, é um dos múltiplos desafios enfrentados pela equipe de saúde para garantir a sobrevida e a qualidade da assistência a essa clientela tão especial.
Os lactentes portadores de cardiopatias congênitas enfrentam longos dias de internação, imaturidade dos sistemas e órgãos, labilidade ao manuseio e maior sensibilidade a dor. Por isso, a manutenção de um acesso venoso seguro, que permita
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implementar a terapêutica com o mínimo de exposição à procedimentos dolorosos e ao estresse da manipulação é imprescindível.
Dessa maneira, a implantação do cateter epicutâneo torna-se uma prática corrente entre enfermeiros nos cenários de terapia intensiva neonatal e pediátrica. No desvelar da realidade percebemos que para indicar um cateter epicutâneo deve-se estar associado ao pré-operatório outros motivos como instabilidade hemodinâmica com dependência de aminas vasoativas, uso de drogas que lesam a camada endotelial.
Para o enfermeiro, ainda é um desafio indicar precocemente a inserção de um cateter num lactente que se apresenta, inicialmente cianótico, taquicárdico, taquipneico, mal distribuído com edema generalisado, apresentando efeitos adversos devido ao uso de corticóides, prostaglandinas dentre outros levando ao quadro de instabilidade hemodinâmica severa e a má perfusão tissular formando um leito vascular débil.
Fica patente que os objetivos deste estudo foram atingidos em sua totalidade, uma vez que alcançamos resultados satisfatórios e conclusivos apresentados, mostrando que conseguimos chegar até o término do tratamento na maioria dos lactentes.
Concluímos com a perspectiva de continuarmos o estudo ampliando os resultados buscando focalizar os familiares.
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